
本港三星期內發生兩宗涉及呼吸機無開啟的醫療事故,據了解均涉及醫護人員進行醫療程序期間,將呼吸機設定為「待機模式」(standby mode),惟完成程序後未有調回正常運行模式,兩名病人心跳一度停頓。
立法會議員田北辰促請醫管局調查事件成因,是否涉及醫護人員無跟從指引。他又指,現時市面上許多呼吸機處於「待機模式」期間會發出聲響,不解為何今次發生事故的屯門醫院未有應用該款呼吸機,提出購買設備的部門或需問責。
據了解屯門醫院及瑪麗醫院同類事故均涉及Servo-u呼吸機
屯門醫院今(13日)公布一宗醫療事故,醫護人員昨早(12日)為一名病人調校呼吸機以更換呼吸機喉管,4分鐘後病人血含氧量下降觸發監測系統發出警報,其間出現心臟驟停,護人員立即施行急救,約2分鐘後病人恢復心跳。醫護人員急救期間發現,病人的呼吸機未處於正常運行模式,作出修正後回復正常運作。
瑪麗醫院上月21日發生類似事故,心胸外科深切治療部有病人需使用呼吸機,醫護人員將呼吸機調校至待機模式為病人抽痰後,無將呼吸機調回正常模式,令病人有數分鐘無法呼吸,心跳一度停頓。據了解,兩次事故均涉及同一款Servo-u呼吸機。
田北辰:護士更換呼吸機喉管部件後無從「待機模式」轉回運作模式
就屯門醫院的醫療事故,田北辰披露更多細節稱,事發時護士為病人更換呼吸機喉管部件,其間將呼吸機設定為「待機模式」(standby mode),更換完成後卻未有重新開機便離開,令呼級機無正常運作。直至4分鐘後,監察系統發現病人血含氧量下降發出警報,始發現事件。
指初步有2大問題:調校至「待機模式」違指引及只有一名護士處理
田北辰指更換呼吸機部件期間,醫管局指引不建議調校至「待機模式」;而且事件應有兩名護士共同處理,惟今次只有一名護士。他促請醫管局調查事件成因,是否涉及醫護人員無跟從指引,並且加強相關培訓。
他又指,現時市面上許多呼吸機處於「待機模式」期間會發出聲響,不解為何今次發生事故的屯門醫院未有應用該款呼吸機,提出購買設備的部門或需解釋和負責。
任何設備都應該要有fail-safe設定,萬一唔好彩有咩事發生都可以確保傷害最少化。
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