
瑪麗醫院上周一(21日)發生醫療事故。消息指,深切治療部有病人需使用呼吸機,醫護人員將呼吸機調校至待機模式為病人抽痰後,無將呼吸機調回正常模式,令病人有數分鐘無法呼吸,心跳一度停頓。
醫管局無主動公布事件,瑪麗醫院回覆指,醫護人員為病人急救後,病人短時間內恢復心跳,進行腦部掃描後確認事件對病人臨床情況無明顯影響。院方強調病人能自主呼吸,呼吸機只是輔助,但無回應呼吸機待機多少分鐘、有無醫護人員疏忽。
病人政策連線主席、醫委會業外委員林志釉認為,意外屬嚴重事故,負責處理呼吸機的醫護人員或涉專業失德,醫管局無主動公布事件是不可接受。
數分鐘無法呼吸 直至維生儀器警報
消息指,事發是7月21日,瑪麗醫院深切治療部一名病人,因剛完成心臟手術而需使用呼吸機,醫護人員為該病人使用支氣管鏡抽痰時,按程序將呼吸機調校至待機模式,惟完成後無將機器轉回正常模式。病人後來心跳停至,經急救後才回復心跳。
消息人士向 《香港01》透露,支氣管鏡抽痰需由醫生及護士一同進行,當日完成抽痰後,呼吸機處於待機模式約數分鐘,至病人身上其他監察維生指數的機器發出警報,醫護人員才發現病人有異樣。消息人士指,事件涉人為錯誤,又關注涉事的呼吸機在待機狀態下無響鬧提示,在保障病人安全上少一層把關。
瑪麗醫院:病人短時間內恢復心跳 目前情況好轉
醫管局無主動公布事件,瑪麗醫院回覆《香港01》查詢指,醫護團隊為涉事病人進行支氣管鏡檢查,過程中須將接駁器配件連接至呼吸機喉管,並將呼吸機調校至待機模式,期間醫護人員一直在旁治理病人。病人其後出現心跳停頓,醫護人員馬上為病人急救,病人短時間內恢復心跳。醫護人員在急救期間發現病人的呼吸機在完成接駁配件後,仍未調校回正常操作模式。
瑪麗醫院無回應呼吸機待機多少分鐘、有無醫護人員疏忽,只強調病人能自主呼吸,呼吸機主要用作輔助以確保病人穩定呼吸,又指已安排腦科醫生為病人進行詳細檢查,並重覆進行腦部掃描,確認事件對病人臨床情況無明顯影響。院方指,該病人患有嚴重自身疾病,至今留醫約一個月,目前情況持續好轉,無須使用呼吸機輔助呼吸,但仍須接受氧氣治療,院方亦已向病人家屬解釋事件。
院方稱已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報,院方會就事件進行內部檢討,並已即時訂立措施加強保障病人安全,包括規定心胸外科使用呼吸機進行接駁配件程序時,要由最少兩名護士共同處理,並提醒醫護團隊務必注意呼吸機的運作模式設置。
病人政策連線主席、醫委會業外委員林志釉認為,在深切治療部發生有關意外屬嚴重事故,負責處理呼吸機的醫護人員或涉專業失德,對事件感到遺憾。他認為,瑪麗醫院至今無清楚解釋事故成因、有無人為疏忽,「深切治療部的病人通常沒有太多(自主)反應,可以告訴你身體有何問題需要處理,病人會期望醫護人員反應較敏銳。」
是次事件由傳媒揭發,並非由醫管局或瑪麗醫院主動公布,林志釉形容「無呼吸供應導致病人心臟停頓是接近死亡的事故」,事件性質嚴重,醫管局沒有主動公布是不可接受,應公布的嚴重事故,亦不應被醫療風險警示事件及重要風險事件的類別限制。他又指,醫管局早前倡議的先釐清事故事實、向家屬交代,最後才對外公布的做法,有違開誠布公的原則,令公眾難以監察。
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