基督教聯合醫院今年5月發生醫療事故，一名耳鼻喉科病人接受手術期間疑遭「插錯」鼻胃喉，惟醫生未有檢視X光影像確認鼻胃喉位置，及至翌日病人接受檢查時始被發現。院方今（25日）公布根源分析報告指，肇事主因是深切治療科缺乏一套閉環機制，確保在病人進行鼻胃喉輸注前，先檢視X光影像以確認鼻胃喉的位置，亦缺乏機制提醒醫生跟進未檢視的X光影像。
院方表示，會跟進及落實執行委員會提出的五項建議，包括將檢視X光影像列為臨床交接，及術後早期檢查清單的恒常項目等。院方已聯絡病人及家屬解釋調查結果，再次向他們致歉，醫院病人關係組會繼續為家屬提供所需協助。
鼻胃喉位置偏離 翌日始被發現
聯合醫院發言人指，一名耳鼻喉科病人於5月26日接受手術期間，獲安排置入鼻胃喉供手術後輸注藥物及營養奶。病人手術後入住深切治療科病房接受緊密監察，並獲安排X光檢查確認鼻胃喉位置，惟醫生其後未有檢視有關X光影像。
翌日護士為病人進行胃液酸鹼值測試後，按照所得讀數及既定準則，並跟從醫生指示用鼻胃喉為病人輸注藥物及營養奶。醫護人員隨後再為病人檢查時，懷疑鼻胃喉位置偏離，隨即停止輸注及移除鼻胃喉。有關病人臨床情況持續改善，已於6月底出院。
根源分析委員會：深切治療科缺閉環機制
發言人指，於5月30日公布事件及成立根源分析委員會展開調查。委員會經調查後認為，導致今次事件的主要原因是深切治療科缺乏一套閉環機制，確保在病人進行鼻胃喉輸注前，先檢視X光影像以確認鼻胃喉的位置。
缺乏機制提醒醫生跟進未檢視的X光影像
委員會認為事件亦涉及其他因素，包括臨床交接程序中，未有涵蓋X光影像的檢視情況，導致交接的醫療團隊均未有察覺X光影像沒有被檢視；缺乏機制提醒醫生跟進未檢視的X光影像；此外，病人胃液樣本的酸鹼值讀數與胃液的酸鹼值吻合，亦令醫護人員誤以為鼻胃喉被置入正確位置。
委員會提出以下改善建議：
．於深切治療科設立閉環機制，提示醫護人員為病人進行鼻胃喉輸注前必須檢視X光影像以確認喉管位置；
．將檢視X光影像列為臨床交接及術後早期檢查清單的恆常項目，確保為深切治療科病人輸注前以X光影像確認鼻胃喉位置；
．在深切治療科的電子臨床資訊系統中，加入確認鼻胃喉位置作為標準化紀錄；
．檢視及更新相關護理臨床指引；及
．安排深切治療科醫護人員參與優化醫療團隊管理模擬訓練，加強溝通、團隊合作、情境意識及決策。
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